一个老问题，一项新技术：帕金森病双侧消融术 

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消融手术在我们领域有着复杂的历史渊源。苍白球切开术、丘脑切开术和丘脑底核切开术在运动障碍的治疗中有着悠久的历史，但随着20世纪90年代深部脑刺激技术的出现，射频消融术在大多数中心被基本弃用。双侧消融术的情况则更为复杂；例如，射频双侧苍白球切开术曾与较高的言语和步态并发症发生率相关。磁共振引导聚焦超声（MRgFUS）的出现重新引发了人们对这一问题的思考：它无需切口，在图像引导下进行，并可实时测温和分步能量输送，从而在进行最终消融前进行阈下测试。2025年7月，美国食品药品监督管理局（FDA）批准了分期双侧苍白球丘脑束切开术，用于治疗伴有运动波动或运动障碍的帕金森病。该批准背后的试验现已发表在《柳叶刀神经病学》上，它将讨论的焦点从是否可以同时治疗两侧病变转移到如何确定哪些患者值得治疗第二侧病变。 

既往关于磁共振引导聚焦超声（MRgFUS）消融治疗帕金森病的研究主要集中于单侧病灶。单侧丘脑切开术自2018年起获批用于治疗震颤型帕金森病，单侧苍白球切开术自2021年起获批用于治疗运动并发症。单侧丘脑底核切开术在一项随机试验中得到验证，并在前瞻性研究中长期随访，结果显示其疗效持续，能够改善治疗侧帕金森病的所有主要运动症状（震颤、运动迟缓和肌强直），对于症状明显不对称的患者而言，仍然是一种有效的治疗选择。苍白球丘脑束切开术遵循同样的原理：该束起源于苍白球内侧部，其走行路径允许进行比苍白球切开术更小、能量更低的病灶切除。 

这项前瞻性、开放标签、单组研究在三大洲的九个中心招募了患者。54名患者接受了症状较重侧的单侧苍白球丘脑束切开术；其中40名患者在至少六个月后，在达到预先设定的安全标准后，接受了对侧的手术。主要终点是第二次手术后三个月时，MDS-UPDRS III部分停药状态下上肢和下肢（ULE）评分的百分比变化。 

单侧治疗后，治疗侧上肢功能评分在三个月时中位数改善了53%，停药后第三部分总评分改善了30%，疗效持续至12个月。39%的患者出现治疗相关不良事件，几乎均为轻度，仅1例患者（2%）在六个月时出现持续性临床显著不良事件。 

第二次手术后，综合ULE评分较基线提高了32%，这一数值包含了第一次手术后所有已改善的指标。停药时间也主要在第一次治疗后得到改善：报告停药时间的患者比例从基线时的80%下降到第一次手术后的33%，第二次手术后进一步下降到32%。运动障碍的变化模式略有不同：基线时为50%，单侧治疗后为18%，双侧治疗后为0%，MDS-UPDRS第四部分总评分较基线提高了67%。 

55% 的患者在第二次手术后出现与治疗相关的不良事件；25% 的患者在 12 个月时出现持续性中度（n=9）或重度（n=1）不良事件，主要影响言语、步态和平衡，其中包括一名出现严重持续性构音障碍的患者。这些数据需要结合具体情况来看：该试验采用了独立的言语、视野和神经心理学监测，这是大多数外科手术系列研究所不具备的严密程度，因此，一些在其他地方可能被忽略的轻微不良事件被记录在案。作为参考，退伍军人事务部合作试验报告称，苍白球 DBS 患者和丘脑底核 DBS 患者在 24 个月时分别有 28% 和 35% 的患者出现中度至重度言语障碍，两组患者中平衡障碍的发生率均约为 30%。然而，由于 DBS 是可逆的，而消融术不可逆，因此在进行比较时必须谨慎。 

为了解读这些发现，我们必须考虑一些局限性。这项研究是开放标签的，而非假手术对照，并且在第二次手术前没有获得重复的基线数据，因此无法将间隔期间的病情进展与第二次手术的影响区分开来。此外，学习曲线也很明显：三个中心治疗了70%的患者，而另外三个中心各只治疗了1例患者，而且这种首创的多中心经验往往会反映出一项尚未完全成熟完善的技术。 

苍白球丘脑束并非唯一正在研究的双侧手术方案。一项小型前瞻性研究探索了分期双侧丘脑底核切开术，结果显示运动功能显著改善，不良反应大多轻微且短暂，但部分患者的言语功能也受到影响。靶点选择、病灶大小和能量方案可能影响患者的言语和步态。 

目前该领域亟需更多关于对侧治疗的证据。哪些患者能够耐受对侧治疗仍未有定论：基线轴位和语言功能是否能预测风险，两次手术间隔是否重要，更精准的靶向治疗和更小的病灶能否在保留皮质延髓束和皮质脊髓束的同时保持疗效，以及这些情况在12个月后如何发展。收集真实世界分阶段经验的注册研究，以及专门针对对侧治疗选择设计的前瞻性研究，可以解答40例单组试验无法解答的问题。 

目前，对于合适的患者而言，单侧苍白球丘脑束切开术是一种有效的无切口手术选择。对于术后出现严重对侧症状但言语和步态功能未受损的患者，应考虑进行第二侧手术，并坦诚告知其累积风险：这是谨慎选择患者的标准，而非放弃尝试的理由。